ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
| Выборы | Высшего должностного лица субъекта Российской Федерации Губернатора Санкт-Петербурга. | ||
| (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации) | |||
| Высшего должностного лица субъекта Российской Федерации Губернатора Санкт-Петербурга. | |||
| «____» ________________ года | |||
| (дата голосования) | |||
| Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Губернатора | Санкт-Петербурга | |||||
| (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации) | ||||||
| гражданина Российской Федерации | Кузнецова Николая Алексеевича | , | ||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||
| Родившегося в Ленинграде | 17.09 1949 г. | Работающего в должности | Генерального директора
Открытого акциоционерного общества «Российская авиакомпания «ЭРЛЕН» |
, | ||
| (дата рождения) | (место работы, занимаемая должность, род занятий; | |||||
| проживающего | . | |||||
| (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) | ||||||
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи | Подпись | |||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 | |||||||||
| 14 | |||||||||
| 15 | |||||||||
| 16 | |||||||||
| 17 | |||||||||
| 18 | |||||||||
| 19 | |||||||||
| 20 | |||||||||
| Подписной лист удостоверяю: | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | |||||||||
| Кандидат | Кузнецов Николай Алексевич | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) | |||||||||
Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.